Gastroenterologo Torino intolleranza al lattosio Gastroenterolo Torino

Un’associazione frequente, problematica e misconosciuta.

Recenti osservazioni documentano come l’intolleranza al lattosio stia diventando una condizione fisio-patologica sempre più frequentemente causa di una serie di disturbi che variano dal modesto gonfiore addominale alle alterazioni importanti dell’alvo di tipo diarroico con o senza ripercussioni sullo stato nutrizionale.

In questo breve articolo tratterò fondamentalmente tre aspetti dell’Intolleranza al lattosio: 1) La sua prevalenza in Italia e in Piemonte, in particolare. 2) L’importanza di una diagnosi di certezza. 3) Una frequente, e spesso misconosciuta, causa di insuccesso del trattamento con la dieta di esclusione. Tali punti sono stati esposti dal sottoscritto al 23 Congresso Europeo di Gastroenterologia, recentemente tenutosi a Barcellona, dal 23 al 28 Ottobre 2015, che ha visto riuniti circa 14.000 specialisti da tutto il mondo.

CHE COS’ E’ L’ INTOLLERANZA AL LATTOSIO?

  • L’Intolleranza al lattosio è una condizione clinica comune in Europa, e in Italia in particolare, con una prevalenza del 25%, con un’incidenza relativamente bassa nel Nord Europa e più alta nell’area mediterranea. Essa è la risultante di un mancato adattamento enzimatico “ambientale” all’esposizione al lattosio contenuto negli alimenti. Il lattosio è una sostanza ubiquitaria, in quanto non è presente soltanto nel latte e derivati, ma lo si trova negli insaccati e prodotti in lattina come conservante e in tanti altri alimenti in tracce. Pertanto, pur non essendo una vera e propria malattia, può tuttavia produrre frequenti e notevoli disturbi soggettivi, fino al malassorbimento intestinale con disabilità sociali e scadimento della qualità di vita. Il suo trattamento, apparentemente semplice, può imporre notevoli restrizioni alimentari che possono sconfinare nella psicosi della ricerca del lattosio in qualsiasi alimento o farmaco, pur di evitare i disturbi addominali e i deficit nutrizionali.

COME SI DIAGNOSTICA ?

  • La diagnosi di certezza pertanto si impone, al fine di concentrare l’attenzione nelle scelte alimentari in modo giustificato, attento ed efficace. In tal modo si cercherà di evitare l’eccessivo e inutile accanimento nei pazienti che non ne hanno bisogno e dall’altra di perseguire con determinazione la scelta di esclusione alimentare in modo efficace, nei pazienti sicuramente privi del patrimonio di lattasi necessario alla digestione del disaccaride. La diagnosi inizia, come sempre, con il sospetto diagnostico sulla base dei sintomi (dolori addominali, gonfiore, diarrea, con severità varia) correlati in modo “grossolanamente” temporale con l’assunzione di lattosio. Ma qui nascono le prime difficoltà legate al fatto che l’intervallo di tempo tra l’assunzione di lattosio e i disturbi può variare da alcune ore ad alcuni giorni, in funzione sia della velocità di transito intestinale sia dell’entità del patrimonio di lattasi eventualmente residuo nell’orletto a spazzola degli enterociti, le cellule che rivestono l’intestino. Infatti piccole quantità di lattosio possono essere tollerate per un certo periodo, fin quando non si esaurisce la lattasi disponibile, con un meccanismo simile alla disponibilità di insulina nel diabete mellito. E’ quindi chiaro che sia l’entità dei sintomi che l’intervallo temporale possono variare da individuo a individuo in funzione sia del patrimonio comunque deficitario di lattasi che della quantità di lattosio “nascosto” negli alimenti. In queste incertezze è fondamentale raggiungere una sicurezza diagnostica obiettiva. In tal senso interviene il breath test all’idrogeno e al metano. E’ questo un test non invasivo, affidabile, semplice e sicuro, che consiste nel valutare la concentrazione di H2 e CH4 nell’espirato basale e in tempi successivi all’assunzione di lattosio fino a 3-4 ore (1). Se la differenziale tra la concentrazione di H2 nell’espirato dopo 120 minuti e/o successivi (corrispondenti alla presenza di lattosio nel colon) rispetto al basale supera i 20 ppm di H2 o 15 pmm di CH4 significa che il lattosio, arrivato nel colon, è stato colà metabolizzato dai batteri e pertanto non è stato scisso dalla normale lattasi degli enterociti e non è stato assorbito come glucosio e galattosio: siamo in presenza di sicura intolleranza al lattosio. L’organismo umano in quanto tale, infatti, non produce H2 e se questo è presente significa che “altri”, in questo caso i batteri colonici, l’hanno prodotto. Esistono anche altri metodi di diagnosi: la caratterizzazione genotipica (C/C-13910) e la misura dell’attività lattasica nelle biopsie intestinali (2,3). Ma mentre la prima è appannaggio solo di alcuni laboratori e non comunemente usufruibile, la seconda è relativamente invasiva in quanto richiede l’esecuzione di un’endoscopia e di biopsie intestinali, su cui dosare la lattasi.

MA PERCHE’ ALCUNI (o molti?) PAZIENTI CONTINUANO A STAR MALE PUR ELIMINANDO IL LATTOSIO DALLA DIETA?

  • Partendo dalla constatazione occasionale che alcuni pazienti con Intolleranza al lattosio continuavano ad accusare disturbi nonostante una dieta di esclusione appropriata, e osservando che alcuni di essi presentavano una sovraccrescita batterica dell’intestino tenue (SIBO: acronimo per Small Intestinal Bacterial Overgrowth), abbiamo voluto verificare quale fosse il ruolo della SIBO nella gestione clinica pratica dell’intolleranza al lattosio. Abbiamo pertanto studiato 500 pazienti affetti da sindrome dell’intestino irritabile, la maggior parte (80%) variante diarrea (IBS-D) e una minoranza (20%) variante stipsi (IBS-C). Tutti i pazienti sono stati sottoposti al breath test all’ idrogeno/metano per la diagnosi di Intolleranza al lattosio, oltre che alla valutazione sintomatologica, l’esame obiettivo e tests clinici basali comprendenti l’esame delle feci, FSH e abtTG, per escludere parassitosi intestinale tireopatia e celiachia. I pazienti positivi al breath test al lattosio sono stati pure sottoposti al glucosio breath test per la valutazione della compresenza di SIBO. I risultati sono stati sorprendenti: la prevalenza dell’intolleranza al lattosio nei pazienti con IBS è risultata essere del 59%, mentre nel gruppo dei soggetti di controllo essa è risultata del 6%, con una differenza statisticamente significativa. La SIBO è risultata presente nel 72% dei pazienti con intolleranza al lattosio. Abbiamo poi diviso in due gruppi e trattato in modo randomizzato i pazienti con SIBO: un gruppo di 106 pazienti è stato trattato con dieta priva di lattosio e rifaximina alfa polimorfo 1200 mg/dì per 2 settimane e un altro gruppo di 107 pazienti è stato trattato solo con dieta priva di lattosio. Dopo 6 mesi i pazienti del primo gruppo sono risultati completamente asintomatici e liberi da SIBO nella misura del 99%, mentre i pazienti del secondo gruppo risultavano asintomatici o con sintomi molto lievi solo nella misura del 32%, con una differenza statisticamente significativa (p<0.001).

Le conclusioni dello studio sono state:

  1. l’Intolleranza al lattosio rappresenta una condizione fisiopatologica comune nei pazienti con IBS (acronimo per Irritable Bowel Syndrome) variante diarrea nel territorio piemontese (59%);
  2. essa inoltre risulta molto frequentemente associata alla SIBO.
  3. Questa associazione poi si è rivelata una causa importante di persistenza dei sintomi addominali, nonostante la dieta priva di lattosio. Solo la eradicazione farmacologica con Rifaximina alfa polimorfo ad alto dosaggio (1200 mg/die) per 2 settimane ha permesso la completa liberazione dai disturbi addominali (4).

Penso che il Medico pratico e i pazienti con Intolleranza al Lattosio debbano essere a conoscenza di queste associazioni per gestire i sintomi riferibili all’Intestino irritabile variante diarrea, dal momento che l’Intolleranza al lattosio si è rivelata essere molto frequente e significativamente associata alla SIBO.

Il trattamento di questa associazione, infatti, insieme alla dieta di esclusione, consente il successo sintomatologico con soddisfazione del Paziente e del Medico.